經(jīng)濟(jì)觀察網(wǎng) 記者 杜濤 2017年1月24日，審計(jì)署公布了對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)結(jié)果，審計(jì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題。

2016年8月至9月，審計(jì)署組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)。審計(jì)抽查了28個(gè)省本級(jí)（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）、166個(gè)市本級(jí)和569個(gè)縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查基金金額3433.13億元，延伸調(diào)查了3715個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、2002個(gè)定點(diǎn)零售藥店以及其他相關(guān)單位。

在審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行，部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)?；?，部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)。

清華大學(xué)教授楊燕綏認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全民醫(yī)保體系的主體，是保障13億國(guó)民“病有所醫(yī)”的制度安排。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)是國(guó)家監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)制度的措施之一。2016年的審計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。

衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非認(rèn)為審計(jì)發(fā)現(xiàn)的主要問題，主要有兩大類——發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個(gè)環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對(duì)性的整改和管理強(qiáng)化措施；發(fā)生率較高的問題則提示，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間，比如改革支付方式、改進(jìn)個(gè)人賬戶等。建議通過信息化手段加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，引入社會(huì)化監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制，加大對(duì)公眾、媒體的信息披露，主動(dòng)接受多方的監(jiān)督，促使全民醫(yī)保制度更加公平、高效、可持續(xù)。

從審計(jì)情況看，有關(guān)部門和單位能夠認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家政策法規(guī)，醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金管理總體規(guī)范，但也發(fā)現(xiàn)一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題（約占抽查資金金額的0.46%）。

部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位。2.65萬(wàn)家用人單位和47個(gè)征收機(jī)構(gòu)少繳少征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)30.06億元；部分地區(qū)的醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助、補(bǔ)貼資金26.72億元未及時(shí)足額撥付到位；部分征收機(jī)構(gòu)未及時(shí)上繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等收入44.36億元；截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)有95.09萬(wàn)名職工未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

審計(jì)還發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范。9個(gè)市級(jí)和24個(gè)縣將醫(yī)?；?span style="font-family: Times New Roman">1.20億元，挪用于對(duì)外借款等支出；8個(gè)省級(jí)、64個(gè)市級(jí)和186個(gè)縣將醫(yī)?；?span style="font-family: Times New Roman">22.86億元，擴(kuò)大范圍用于其他社會(huì)保障等支出；1.4億元醫(yī)保個(gè)人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購(gòu)買日用品等支出，涉及539家藥店。

顧雪非認(rèn)為上述兩個(gè)問題顯示出部分地區(qū)和單位醫(yī)?；鸹I集不到位，部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范。此類問題涉及開源節(jié)流，影響醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行。若部分企業(yè)未按規(guī)定基數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)，未實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，影響制度公平。

還有就是制度銜接不到位和部分企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金封閉運(yùn)行。由于制度間銜接不到位，305萬(wàn)人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)造成財(cái)政多補(bǔ)助14.57億元，305萬(wàn)人中有5124人重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用1346.91萬(wàn)元；109個(gè)企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍在封閉運(yùn)行，涉及職工776.76萬(wàn)人，其中23個(gè)企業(yè)由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)困難等原因，存在欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、拖欠定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算款和職工醫(yī)療費(fèi)等問題。

“制度銜接不到位和部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行。重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)報(bào)銷問題在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后會(huì)大幅減少。而職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重復(fù)參保問題，反映的是人口流動(dòng)、城鎮(zhèn)化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯(lián)互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業(yè)職工醫(yī)保封閉運(yùn)行，統(tǒng)籌層次過低，基金超支的風(fēng)險(xiǎn)受企業(yè)員工老齡化程度影響會(huì)比較大，亦不符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的要求。”顧雪非告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)。

部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人騙取套取醫(yī)保基金。923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2.07億元作為本單位收入核算，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金1007.11萬(wàn)元。

部分醫(yī)療和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)。474家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材5.37億元；1330家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取自立項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等方式，違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用等5.99億元；64個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)收取網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)等1.05億元。

楊燕綏認(rèn)為由于醫(yī)療保險(xiǎn)積極統(tǒng)籌層級(jí)較低，各級(jí)各地在管理上對(duì)接很困難；有些地方醫(yī)療保險(xiǎn)基金隨意擴(kuò)大支付范圍，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)缺乏可持續(xù)性的論證；有重復(fù)參保和重復(fù)報(bào)銷等管理不規(guī)范的問題；還有濫用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的情況，例如購(gòu)買游泳卡、保潔用品等。還有就是住院費(fèi)用過高，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)。

“在以政府管控失靈和市場(chǎng)調(diào)節(jié)也失靈的公立醫(yī)院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會(huì)企業(yè)型公益醫(yī)院的治理，民營(yíng)微利醫(yī)院也難以發(fā)展），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定更多的依賴床位數(shù)，而忽略醫(yī)療服務(wù)難度和質(zhì)量，大型公立醫(yī)院的門診虹吸效應(yīng)、誘導(dǎo)住院的強(qiáng)勢(shì)和趨利行為仍在不斷加強(qiáng)；在保大病的指導(dǎo)思想下，醫(yī)保基金的70%以上進(jìn)入了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。2015年，參合農(nóng)民百人住院人次達(dá)到15%，部分地區(qū)的退休人員百人住院人次竟然達(dá)到50%；這些現(xiàn)象均背離了醫(yī)療服務(wù)的可及性(解決看病難問題)和可支付性（解決看病貴問題）原則，亟待改革公立醫(yī)院和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。以清華長(zhǎng)庚醫(yī)院為例，它是一家社會(huì)投資和理事會(huì)治理的公益醫(yī)院，不同于政府投資不足和自行融資結(jié)合的所謂的公立醫(yī)院，在建院兩年來交出的成績(jī)單中，日門急診量達(dá)到3000人次，藥占比為27.46%。”楊燕綏告訴經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)。