基本醫(yī)療保險是全民醫(yī)保體系的主體，是保障13億國民“病有所醫(yī)”的制度安排。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，定期對醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計是國家監(jiān)督醫(yī)療保險制度的措施之一。2016年的審計結(jié)果顯示，我國基本醫(yī)療保險已經(jīng)基本覆蓋全民，并形成完整的制度框架、政策體系和管理體系。
近年來，我國醫(yī)療保險基金運(yùn)行呈現(xiàn)以下幾個特點：
一是基本醫(yī)療保險參保人數(shù)平穩(wěn)增長，但受人口老齡化的影響，職工醫(yī)保在職退休比進(jìn)一步下降，在職退休比為2.78:1，比上年的2.84:1又有明顯下降。
二是基本醫(yī)療保險基金運(yùn)行總體平穩(wěn)。以2015年職工醫(yī)療保險為例，一方面，通過擴(kuò)面、征繳、保費(fèi)基和加大社會宣傳與溝通等措施，維持醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率（13.0%）高于支出增長率的好勢頭；另一方面，通過對醫(yī)療行為的智能審核、防止濫用抗生素等措施，適度控制了基金支出增長速度（12.5%）。在各地政府在普遍存在財政困難的壓力下，2016年絕大部分地方完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元的目標(biāo)，同時適當(dāng)提高了個人繳費(fèi)水平。從整體看，全國基本醫(yī)療保險基金收支大體平衡，部分地方職工醫(yī)保、居民醫(yī)保存在不同程度的當(dāng)期虧損,醫(yī)保基金結(jié)存在各地分布不均。
三是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革。各地以總額預(yù)算管理為基礎(chǔ)實行多元復(fù)合的醫(yī)保支付方式，對于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長起到了積極作用。比如，山西省職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率平均控制在5%以內(nèi)，常州市醫(yī)療費(fèi)用增幅由2012年的25%下降到2015年的7.9%，次均住院費(fèi)用增幅由8.8%下降到1.4%。部分地方進(jìn)一步探索行之有效的付費(fèi)方式，天津市確定了102個臨床路徑明確、并發(fā)癥和合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的試點病種開展按病種付費(fèi)。
四是加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。柳州市為例，2011年在全國第一個實行智能審核，如今智審不僅進(jìn)入了醫(yī)生工作站，而且進(jìn)了定點藥店，筆者在柳州市一家醫(yī)院的現(xiàn)場，觀察了醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保人員為完善醫(yī)保智能審核知識庫，就“高血壓患者能否使用金水寶”的問題進(jìn)行磋商；可見，三醫(yī)聯(lián)動是這樣發(fā)生的。為加強(qiáng)基金支出監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙保行為，天津市開發(fā)實時監(jiān)控系統(tǒng)，建立了39大類、245項基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系，可以對全市1000萬參保人員、1600余家醫(yī)院和藥店、3.5萬名醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及近8000種藥品、5000個診療項目的使用情況，實行網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控。吉林、山東、江西、湖南、浙江等省全面推開醫(yī)保醫(yī)師制度，建立全省互聯(lián)互通的醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管由醫(yī)院延伸至醫(yī)生。
五是開發(fā)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，以適應(yīng)我國人口大規(guī)模流動的形勢，促進(jìn)跨地區(qū)勞動力流動，為異地安置退休人員提供更加便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，按照國務(wù)院要求，2016年人社部門大力加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，初步形成了由國家、省、統(tǒng)籌城市三級結(jié)算平臺組成的異地就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)體系。
從2016年的審計結(jié)果反映的問題看，醫(yī)?；疬\(yùn)行中尚存在如下問題：
一是由于醫(yī)療保險積極統(tǒng)籌層級較低，各級各地在管理上對接很困難；有些地方醫(yī)療保險基金隨意擴(kuò)大支付范圍，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)缺乏可持續(xù)性的論證；有重復(fù)參保和重復(fù)報銷等管理不規(guī)范的問題；還有濫用醫(yī)療保險個人賬戶資金的情況，例如購買游泳卡、保潔用品等。
二是住院費(fèi)用過高，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)。在以政府管控失靈和市場調(diào)節(jié)也失靈的公立醫(yī)院體制下（壟斷80%資源，缺乏社會企業(yè)型公益醫(yī)院的治理，民營微利醫(yī)院也難以發(fā)展），醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級評定更多的依賴床位數(shù)，而忽略醫(yī)療服務(wù)難度和質(zhì)量，大型公立醫(yī)院的門診虹吸效應(yīng)、誘導(dǎo)住院的強(qiáng)勢和趨利行為仍在不斷加強(qiáng)；在保大病的指導(dǎo)思想下，醫(yī)?；鸬?span style="font-family: Times New Roman">70
%以上進(jìn)入了大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院，保大病幾乎等于保住院。三是欺詐醫(yī)保基金，且手段不斷翻新。在大型醫(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、醫(yī)患勾結(jié)開據(jù)大處方的販藥團(tuán)伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發(fā)達(dá)，醫(yī)?；鸬穆┒淳驮蕉唷２煌t(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫(yī)結(jié)算的障礙之一。亟待打造信息共享的、有安全密鑰的一體化醫(yī)療醫(yī)保信息平臺，積極引入智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)。
總之，今后的重點任務(wù)是從體制機(jī)制上補(bǔ)短板，實現(xiàn)制度的公平性和可持續(xù)性。在中國，從供給側(cè)增加醫(yī)療投入的空間已變窄。經(jīng)合組織的發(fā)展數(shù)據(jù)顯示，在國家進(jìn)入老齡社會時的人均GDP為1萬美元以上，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6%，老年護(hù)理費(fèi)用占GDP的0.5%；世衛(wèi)組織倡導(dǎo)財政支出占總醫(yī)療費(fèi)用的30%，將個人占比降至30%以下。1952年通過的國際勞工組織《社會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約》號召成員國建立醫(yī)療保險基金，分擔(dān)參?；颊叩拇蟛糠轴t(yī)療費(fèi)用。我國醫(yī)療保險繳費(fèi)處于國際社會同期費(fèi)率的中上等水平，醫(yī)療保險基金支出約占衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)的40%，占醫(yī)療費(fèi)用的70%以上，目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例達(dá)到75%以上。清華醫(yī)療保障指數(shù)正待發(fā)布，2016年的中國統(tǒng)計數(shù)據(jù)與前述指標(biāo)很相近，但老年護(hù)理缺乏數(shù)據(jù)之外。數(shù)據(jù)顯示，中國衛(wèi)生醫(yī)療投入和醫(yī)療保障支出基本達(dá)標(biāo)。
