一、醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高

近年來，醫(yī)保發(fā)展取得了顯著成績(jī)，主要表現(xiàn)為：第一，覆蓋面不斷擴(kuò)大；第二，保障水平穩(wěn)步提高。

（一）覆蓋面不斷擴(kuò)大

在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2015年底，職工基本醫(yī)保參保人數(shù)28893萬人，比上年增加597萬人，增長(zhǎng)2.1%；比2010年增加5158萬人，年均增長(zhǎng)4.0%。

在城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，截至2015年底，城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)保參保人數(shù)37689萬人，比上年增加6238萬人，增長(zhǎng)19.8%；比2010年增加18161萬人，年均增長(zhǎng)14.1%。

經(jīng)過多年的改革和發(fā)展，基本實(shí)現(xiàn)法定人群全覆蓋，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，加上新農(nóng)合參合人員，95%以上的城鄉(xiāng)人口有了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。從覆蓋面角度看，可以說我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。

（二）保障水平穩(wěn)步提高

隨著醫(yī)療保障體系建設(shè)的加快和籌資水平的提高，基本醫(yī)療保障水平也在提高。目前，職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例已分別達(dá)到80%和70%左右。

2015年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為81.9%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付比例為72.8%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例為68.6%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付比例為60.2%。統(tǒng)籌基金最高支付限額已分別達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍。

近年來，基本醫(yī)保的保障范圍逐步擴(kuò)大。各統(tǒng)籌地區(qū)已普遍建立居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，在重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，逐步將門診常見病、多發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍。

此外，針對(duì)引發(fā)家庭災(zāi)難性支出的高額醫(yī)療費(fèi)用，國(guó)家不斷完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，各地普遍開展職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)（城鄉(xiāng)）居民大病保險(xiǎn)等工作。

二、醫(yī)?；鸾Y(jié)余保持增長(zhǎng)，但長(zhǎng)期形勢(shì)不容樂觀

（一）基金結(jié)余保持增長(zhǎng)

以職工基本醫(yī)保為例，從基金收入看，2015年職工基本醫(yī)?；鹗杖?span style="font-family: Times New Roman">9084億元，比2010年增加5128億元，年均增長(zhǎng)18.1%。其中，征繳收入8727億元，財(cái)政補(bǔ)助68億元，利息收入237億元，其他收入51億元，分別占總收入的96.1%、0.7%、2.6%、0.6%。

從基金支出看，2015年職工基本醫(yī)保基金支出7532億元，比2010年增加4260億元，年均增長(zhǎng)18.1%。

從基金累計(jì)結(jié)存看，2015年職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6568億元，比2010年增加3561億元，年均增長(zhǎng)16.9%。

雖然醫(yī)?；鸾Y(jié)余保持增長(zhǎng)，但“跑冒滴漏”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，而且從長(zhǎng)期看，可持續(xù)性壓力逐漸增大，形勢(shì)不容樂觀。

（二）“跑冒滴漏”問題時(shí)有發(fā)生

2016年8至9月，國(guó)家審計(jì)署組織對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)）開展了審計(jì)。

此次審計(jì)發(fā)現(xiàn)了若干問題，大致可以歸為三類。第一類屬于“內(nèi)部”問題，比如，部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳不到位、上繳不及時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼補(bǔ)助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)保基金支出使用不夠規(guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴(kuò)大范圍用于其他社保制度支出。第二類屬于“制度銜接”問題，比如，制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，部分封閉運(yùn)行企業(yè)存在拖欠定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用等問題。第三類屬于“外部”問題，比如，部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人騙取套取醫(yī)?；?；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)。以上審計(jì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；鹣嚓P(guān)問題，屬于典型的“跑冒滴漏”問題，這些問題對(duì)于醫(yī)?；鸬那治g和損害，不容忽視。

（三）長(zhǎng)期可持續(xù)性存在一定的壓力

由于若干因素的影響，基金結(jié)余在未來存在快速消耗的可能，未來形勢(shì)不容樂觀。從總量看，醫(yī)?；鸾Y(jié)存確實(shí)在增長(zhǎng)，但各統(tǒng)籌地區(qū)基金結(jié)存并不平衡，退休人員多的地區(qū)基金支付風(fēng)險(xiǎn)正在不斷增大，從長(zhǎng)期看，隨著人口老齡化的加劇、醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求的釋放，醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在較大壓力。

從醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)看，2015年職工基本醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用為7887億元，比2010年增加4310億元，年均增長(zhǎng)17.1%。從職工基本醫(yī)保住院情況看，從2010至2015年，住院率分別為11.7%、12.5%、13.5%、14.6%、15.4%和16.5%，次均住院費(fèi)用分別為8413元、8780元、9313元、9693、10095和10414元，增長(zhǎng)明顯。

住院費(fèi)用增加的主要原因有：第一，人口老齡化的加劇。按在職退休分，截至2015年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員為21362萬人，占參保總?cè)藬?shù)的73.9%，退休人員為7531萬人，占參?？?cè)藬?shù)的26.1%。2015年職工退休比為2.84，比2010年下降0.15個(gè)百分點(diǎn)。人口老齡化加劇帶來了疾病譜的變化，慢性病多發(fā)，2014年，退休人員的住院率為35.89%，比上年增長(zhǎng)1.8個(gè)百分點(diǎn)，五年來年均增加0.85個(gè)百分點(diǎn)。第二，醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展。新材料、新技術(shù)、新療法的不斷涌現(xiàn)引起醫(yī)療價(jià)格的提高，2015年住院次均費(fèi)用10414元，比2010年年均增長(zhǎng)4.4%。第三，參保人員醫(yī)療需求的釋放。人們對(duì)自身健康的關(guān)注度提高，導(dǎo)致醫(yī)療需求快速釋放，2015年享受住院待遇總?cè)舜螢?span style="font-family: Times New Roman">4622萬人次，比2010年年均增長(zhǎng)12.0%。

以上三個(gè)因素——人口老齡化加劇、醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展、參保人員醫(yī)療需求釋放，都將在我國(guó)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，因此對(duì)我國(guó)基本醫(yī)保基金的長(zhǎng)期可持續(xù)性將帶來較大的壓力。

三、發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的基礎(chǔ)性作用

當(dāng)前，深化醫(yī)改正處于爬坡過坎的關(guān)鍵時(shí)期，利益調(diào)整更加復(fù)雜，體制機(jī)制矛盾更加凸顯。2016年11月，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，并將其置于醫(yī)改典型經(jīng)驗(yàn)的突出位置，希冀藉此推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中具有基礎(chǔ)性作用。它一頭連著“需方”，為參保人提供醫(yī)療保障；另一頭連著“供方”，對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥實(shí)施監(jiān)督制約。從醫(yī)保方面看，下一步應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)的工作包括：強(qiáng)化外部監(jiān)管，激發(fā)內(nèi)控動(dòng)力，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式。

第一，強(qiáng)化外部監(jiān)管。醫(yī)保應(yīng)當(dāng)積極實(shí)施外部監(jiān)督，比如，加強(qiáng)“兩定”機(jī)構(gòu)管理，創(chuàng)新完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理，加強(qiáng)協(xié)議管理；依托信息系統(tǒng)推廣智能監(jiān)管，利用信息化等手段對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到“事前提醒、事中控制、事后審核”；建立反欺詐的協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)等部門的協(xié)同配合，形成聯(lián)合防范和共同打擊的工作機(jī)制；發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督和宣傳教育的作用，營(yíng)造全社會(huì)遵紀(jì)守法、誠(chéng)信自律的氛圍。

第二，激發(fā)內(nèi)控動(dòng)力。醫(yī)保應(yīng)當(dāng)通過“全面推進(jìn)支付方式改革”（包括按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）等），同時(shí)通過建立結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本的“內(nèi)生動(dòng)力”，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保對(duì)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的控制作用。

第三，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式。醫(yī)保應(yīng)當(dāng)探索創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，比如，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。以城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)為例，2012年國(guó)家發(fā)改委等六部委發(fā)文試點(diǎn)，2015年國(guó)務(wù)院要求全面實(shí)施，大病保險(xiǎn)通過經(jīng)辦服務(wù)模式的創(chuàng)新，提高保障水平，并助力醫(yī)保制度整合完善。截至2016年9月，大病保險(xiǎn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，累計(jì)超過800萬人直接受益，患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上普遍提高了10～15個(gè)百分點(diǎn)。在大病保險(xiǎn)的示范下，各地還陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+社會(huì)救助”等做法，為醫(yī)保制度整合完善探索經(jīng)驗(yàn)。