安徽省舒城縣張母橋鎮(zhèn)合心村農(nóng)民汪大勇4年前患了尿毒癥，在做了和父親換腎的手術(shù)后，花掉了他們家4.6萬元。讓這個(gè)家庭更加難以承受的是，汪大勇還需要定期服用昂貴的抗排異的藥物，每個(gè)月的藥費(fèi)都得7000多元。
“如果不是因?yàn)閰⒓恿诵罗r(nóng)合，我們不知道從哪里籌集這么多的錢?！蓖舸笥碌挠H屬們對(duì)入戶調(diào)查的審計(jì)人員說。按照安徽省實(shí)行的慢性病門診治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，汪大勇每個(gè)月可以報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)為5500元。
為了保障這項(xiàng)政策落到實(shí)處，切實(shí)讓農(nóng)民得到實(shí)惠，2010年5月開始，審計(jì)署組織9個(gè)特派辦和部分地方審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)安徽、江蘇、遼寧、湖北等省的新農(nóng)合專項(xiàng)基金進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，重點(diǎn)是新農(nóng)合基金的籌集、使用、管理和新農(nóng)合及相關(guān)配套政策落實(shí)情況。每個(gè)省調(diào)查5個(gè)縣，每個(gè)縣延伸調(diào)查2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。這項(xiàng)審計(jì)調(diào)查工作將于7月底完成?！靶罗r(nóng)合涉及到8億多參合農(nóng)民的切身利益，我們審計(jì)的目的就是要看管好農(nóng)民的救命錢、保命錢，同時(shí)，針對(duì)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問題，哪些漏洞需要填補(bǔ)，哪些制度需要完善，哪些政策需要調(diào)整，我們會(huì)通過審計(jì)報(bào)告向中央和地方有關(guān)部門提出建議，讓國家的善政能切切實(shí)實(shí)地普惠到每一個(gè)農(nóng)民頭上”，審計(jì)署社保司司長李建新說。
政策之惠
在舒城縣城關(guān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，葛增龍老人正在辦理出院手續(xù)。他因?yàn)樘悄虿∽≡海ㄙM(fèi)了1900多元的住院費(fèi)，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院75%的補(bǔ)償比例，他一共領(lǐng)到了1347元的補(bǔ)償金。補(bǔ)償金由衛(wèi)生院先行墊付，再通過相關(guān)票據(jù)與縣農(nóng)合辦結(jié)算。
“我從2007年就參加了新農(nóng)合了，（個(gè)人）繳費(fèi)從10元提高到了30元，這點(diǎn)錢不算多，可是當(dāng)我這次住院生病時(shí)，我就真正感受到了新農(nóng)合的好處了。”葛增龍說。
農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的擁護(hù)，或許用參合率最能說明問題。衛(wèi)生部提供的資料表明，參合農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的信任感逐步增強(qiáng)。截至2009年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2716個(gè)，參加新農(nóng)合人口8.33億，參合率達(dá)94%，而在2003年新農(nóng)合在全國部分縣市開始試點(diǎn)時(shí)，許多地方的參合率都是在50%-60%左右。
尤其是最近兩年來，國家對(duì)新農(nóng)合的投入資金在逐年上升，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)也在逐步提高。例如在安徽，新農(nóng)合籌資水平從2003年的每人每年30元提高到目前的每人每年150元，其中農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)從10元上升到30元，而國家和省、縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助則由20元提高到120元。在湖北，2008年全省新農(nóng)合籌資水平為人均90元，2009年為100元，2010年同樣提高到150元。新農(nóng)合資金盤子的不斷做大，讓醫(yī)療普惠不再僅僅是個(gè)夢想，參合農(nóng)民的報(bào)銷比例顯著提高，受益面逐年擴(kuò)大，而各種人性化的補(bǔ)償方案也在各地陸續(xù)完善，諸如以住院報(bào)銷為主，兼顧門診統(tǒng)籌；通過信息化建設(shè)，實(shí)行本縣內(nèi)甚至本省內(nèi)報(bào)銷即時(shí)結(jié)算；對(duì)特殊慢性病大額門診費(fèi)用，比照住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，切實(shí)減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；根據(jù)新農(nóng)合資金在年底的結(jié)余情況，對(duì)大病患者進(jìn)行二次救助，等等。
不僅僅是農(nóng)民，那些新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療單位尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同樣是新農(nóng)合政策的受益群體。由于執(zhí)行差異化的報(bào)銷比例，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)降低費(fèi)用負(fù)擔(dān)，農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的報(bào)銷比例往往會(huì)高于縣級(jí)、省級(jí)醫(yī)院，可以達(dá)到60%、70%以上，過去就診病人逐漸減少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，現(xiàn)在也開始煥發(fā)出了勃勃生機(jī)。
湖北省鄂州市燕磯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長李玉平向記者展示了這樣一組數(shù)據(jù)：2008年該院的門診和住院人數(shù)為800人左右，2009年上升到1500人，2010年1-4月份，該院就診病人已經(jīng)達(dá)到了700人。
“過去農(nóng)民得了病往往扛著捂著，小病也拖成了大病，新農(nóng)合政策執(zhí)行后，農(nóng)民敢于走進(jìn)醫(yī)院，這些都要托政策的福?！崩钣衿接芍缘馗袊@道。
審計(jì)之憂
“從現(xiàn)在的審計(jì)結(jié)果看，我們還沒有發(fā)現(xiàn)有擠占挪用新農(nóng)合資金的違規(guī)違紀(jì)案件，但是，我們在審計(jì)中也發(fā)現(xiàn)了一些制度上的漏洞和隱患。比如醫(yī)療救助與新農(nóng)合制度銜接不夠充分，對(duì)五保戶、貧困戶參合和醫(yī)后救助不到位；參合農(nóng)民重復(fù)參保，有的存在重復(fù)報(bào)銷現(xiàn)象；基本藥物零加價(jià)政策推行緩慢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加價(jià)率高；新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)普遍落后；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理不到位等管理問題。這些問題我們也要提出來，希望能夠得到有關(guān)部門的重視，充分發(fā)揮審計(jì)的建設(shè)性作用?！边@就是審計(jì)署駐上海特派辦副特派員呂勁松對(duì)本次新農(nóng)合審計(jì)的理解。
在安徽省廬江縣，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)了有1萬多名中小學(xué)生重復(fù)參保的現(xiàn)象，即那些家在農(nóng)村而在城里上學(xué)的孩子既參加新農(nóng)合，又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納了雙份費(fèi)用。
在安徽省舒城縣，審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)農(nóng)民同樣參加了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并用別人提供的虛假發(fā)票同時(shí)向相關(guān)部門套取了雙重的醫(yī)療保險(xiǎn)金。
由于新醫(yī)改執(zhí)行基本藥物零加價(jià)政策，醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式難以為繼，如果財(cái)政補(bǔ)助不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了生存和發(fā)展，必然要尋找新的“利潤增長點(diǎn)”。因此，加強(qiáng)新農(nóng)合資金的報(bào)銷監(jiān)管顯得刻不容緩。
在湖北省鄂州市，審計(jì)人員向記者介紹了他們對(duì)3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的抽查情況，均發(fā)現(xiàn)了不同程度的過度檢查和過度醫(yī)療現(xiàn)象。
“有一家衛(wèi)生院，我們抽查了其中的40份病歷，發(fā)現(xiàn)去年的人均檢查費(fèi)用為300多元，而今年的上升到了500多元，該院共有8臺(tái)醫(yī)療設(shè)備，基本上住院病人從B超、胃鏡、胸透、血型分析等，能做的檢查項(xiàng)目都做了?！睂徲?jì)署駐武漢特派辦社保處處長常青向記者介紹說。
此外，審計(jì)人員還發(fā)現(xiàn)了一些疑似“掛床”的現(xiàn)象，比如有一個(gè)衛(wèi)生院出現(xiàn)了本院職工一年內(nèi)4次在本院住院報(bào)銷，甚至一年內(nèi)重復(fù)多次做一個(gè)醫(yī)療檢查項(xiàng)目。
未來之路
“某種意義上說，在這次新農(nóng)合審計(jì)中，我們就像是電腦程序的測試員，我們要發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的漏洞，提交測試報(bào)告再打上補(bǔ)丁，最后讓這個(gè)系統(tǒng)變得更加完善?！蔽錆h特派辦社保處處長常青這樣總結(jié)道。
在安徽，審計(jì)人員就發(fā)現(xiàn)了這樣一個(gè)現(xiàn)象，由于部分縣市作為新農(nóng)合試點(diǎn)縣率先實(shí)施，于是就各自開發(fā)出了新農(nóng)合的數(shù)據(jù)錄入軟件，幾年之后省里又推出了新的軟件，以供后來加入的縣市統(tǒng)一使用，導(dǎo)致出現(xiàn)了新舊軟件不銜接的情況。
到現(xiàn)在，許多省市仍然無法實(shí)現(xiàn)省內(nèi)新農(nóng)合信息聯(lián)網(wǎng)，更不用說全國新農(nóng)合統(tǒng)一數(shù)據(jù)了，跨省之外的即時(shí)結(jié)算也就無從談起。
“如果能夠像金審工程、金卡工程、金盾工程一樣，實(shí)行全國新農(nóng)合數(shù)據(jù)共享，那么跨省騙合騙保的現(xiàn)象將大大減少。我們也準(zhǔn)備在審計(jì)結(jié)束后，通過審計(jì)報(bào)告和建議把這個(gè)問題反映上去。”上海特派辦的一位審計(jì)人員對(duì)記者說。
新農(nóng)合和城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，也引發(fā)了相關(guān)部門的關(guān)注。
“同樣的工作性質(zhì)，卻一個(gè)隸屬衛(wèi)生部門管轄，一個(gè)隸屬民政部門管轄，兩個(gè)機(jī)構(gòu)兩套人馬，為什么就不能統(tǒng)一節(jié)約人力成本呢？”在采訪中，不少地方政府官員向記者表達(dá)了這樣的困惑。
不過，有一些地方已經(jīng)悄悄開始了這樣的改革。比如在安徽，已經(jīng)有5個(gè)市轄區(qū)的農(nóng)民納入了居民醫(yī)保。值得一提的是湖北鄂州的做法，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合三套保險(xiǎn)合而為一，通過新成立的醫(yī)保局統(tǒng)一管理醫(yī)保業(yè)務(wù)，體現(xiàn)了管辦分離的原則，但醫(yī)保局存在專業(yè)審核力量不足的問題。
如前所述，武漢辦將審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題和鄂州市醫(yī)保局做了通報(bào)之后，醫(yī)保局負(fù)責(zé)人當(dāng)即表示，要面向社會(huì)招納十名具有專業(yè)醫(yī)療背景知識(shí)的人員擔(dān)任監(jiān)管審查任務(wù)，據(jù)悉，這項(xiàng)工作目前正在開展中。
“雖然醫(yī)保局他們對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)不是特別熟悉，但是至少他們有監(jiān)管的意愿，而監(jiān)管的能力，是可以在實(shí)踐中不斷提升的。這樣做的好處，就是避免了既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員?！蔽錆h辦副特派員呂衡說。
打破身份和制度的藩籬，城鄉(xiāng)一體，全國聯(lián)網(wǎng)，“一卡在手全都有”，現(xiàn)在看來似乎遙不可及，但誰能斷言這不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障未來的發(fā)展趨勢呢？（摘自6月7日《中國審計(jì)報(bào)》）
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