城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是一項(xiàng)通過中央、省、市及縣財(cái)政安排資金，資助困難群眾參合參保，對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象和城鄉(xiāng)低收入家庭中未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員、已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)但個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的人員以及其他特殊困難群眾給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的救助制度。通過對(duì)符合政策規(guī)定的救助對(duì)象在住院和門診過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療救治自付費(fèi)用進(jìn)行救助，著力解決城鄉(xiāng)困難群眾基本醫(yī)療保障問題，努力實(shí)現(xiàn)困難群眾“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。

XX市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度從2005年開始實(shí)施。十年來，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助作為一項(xiàng)民生工程，增加了救助病種，擴(kuò)大了救助范圍，提高了救助比例，救助水平不斷提高。為了更加客觀公正的評(píng)價(jià)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度在XX市社保體系中所起到的保障作用，XX市審計(jì)局決定針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策執(zhí)行情況做一次專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查，查看政策運(yùn)行過程中的績(jī)效情況和存在的問題。

全面摸底

在審計(jì)過程中，審計(jì)組一行對(duì)該市部分城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行了抽查，重點(diǎn)抽查定點(diǎn)醫(yī)院是否及時(shí)足額與符合政策的病人報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金的結(jié)算方式分為兩種，一是“一站式”即時(shí)結(jié)算，即救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診大病治療的費(fèi)用結(jié)算時(shí)，除扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及大病保險(xiǎn)救助部分外，即時(shí)享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)的救助，只需繳納自付部分的費(fèi)用；二是非“一站式”結(jié)算，指救助對(duì)象提出申請(qǐng)，經(jīng)所在的居（村）民委員會(huì)、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）審核、區(qū)（縣）民政部門審批等程序后，由財(cái)政部門將救助資金發(fā)放至救助對(duì)象。

初露端倪

根據(jù)前期摸底情況，審計(jì)組決定延伸調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在延伸審計(jì)過程中，審計(jì)組組長(zhǎng)周清和組員張文濤、馬玉涵一行來到XX區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)院XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院。衛(wèi)生院院長(zhǎng)俞某和財(cái)務(wù)部門工作人員邵某熱情接待了審計(jì)組一行。俞某向?qū)徲?jì)組一行介紹了衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生工作，周清請(qǐng)俞某重點(diǎn)介紹一下城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度的政策執(zhí)行情況。俞某拍著胸口說：“我們衛(wèi)生院雖然醫(yī)療條件有限，但是這鎮(zhèn)上十里八鄉(xiāng)的村民基本都在我們這就診?，F(xiàn)在政策好了，符合醫(yī)療救助條件的人數(shù)每年都在增加，我們都是按照政策來辦事的。”馬玉涵問：“你們衛(wèi)生院的醫(yī)療救助程序主要是什么樣的？”俞某：“我們?cè)菏浅青l(xiāng)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這個(gè)具體的程序我們都是按照政策來的。”一旁的邵某趕緊補(bǔ)充到：“來我們?cè)壕驮\的病人，符合救助條件的都享受了醫(yī)療救助。” 周清：“好的，謝謝你們的介紹。麻煩你們把2014年的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助結(jié)算單、住院病人名錄信息、住院病人費(fèi)用報(bào)銷清單和財(cái)務(wù)資料等一起送到審計(jì)組，有什么問題我們隨時(shí)溝通”。

乘勝追擊

審計(jì)組根據(jù)報(bào)送的資料和電子數(shù)據(jù)全面開展審計(jì)工作。為了尋找突破口，張文濤在查看衛(wèi)生院提供的城鄉(xiāng)醫(yī)療住院救助結(jié)算單的同時(shí)，決定對(duì)符合條件的救助對(duì)象進(jìn)行電話調(diào)查。張文濤撥通了一個(gè)住院病人的電話：“您好，我是XX市審計(jì)局的，我們現(xiàn)在正在開展一個(gè)調(diào)查，有些情況想向您了解一下。”對(duì)方表示很疑惑：“審計(jì)局？你們是騙子吧”還不等張文濤開口，對(duì)方直接掛掉了電話。一旁的馬玉涵笑道：“是不是你的普通話太標(biāo)準(zhǔn)啦，人家老鄉(xiāng)一聽就覺得不是我們當(dāng)?shù)厝恕?rdquo;張文濤哭笑不得：“那能不能請(qǐng)我們的當(dāng)?shù)厝笋R大美女出面??？”馬玉涵笑道：“那我這個(gè)當(dāng)?shù)厝嗽囋嚢?，來感受一下我們?dāng)?shù)胤窖缘镊攘Α?rdquo;馬玉涵再次撥通了剛才那位病人的電話，但是剛一表明身份，對(duì)方就打斷了：“你們這些騙子真是的，剛剛才打過的，現(xiàn)在換個(gè)人又來打，我跟你們說，不要再打啦”說完就摁掉了電話。這下輪到馬玉涵哭笑不得了。電話調(diào)查這招行不通，張文濤在向周清匯報(bào)后決定采用入戶調(diào)查的方式。

四月的天氣已經(jīng)漸漸炎熱了，張文濤騎著電動(dòng)車在XX鎮(zhèn)走街串巷。他敲開了一戶人家的門，對(duì)方是一位農(nóng)村五保戶，表明來意后，老鄉(xiāng)很熱情的把張文濤請(qǐng)進(jìn)了門。張文濤仔細(xì)詢問了住院期間的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，老鄉(xiāng)如實(shí)答到：“我是去年7月份因?yàn)槁灾夤苎准毙园l(fā)作住得院，花了2000多塊錢，后來醫(yī)療報(bào)銷下來之后我算了一下，只花了100塊錢不到”張文濤一聽，心里犯嘀咕：這明顯不符合“一站式”醫(yī)療救助的程序啊。他接著詢問：“您是出院的時(shí)候支付了全部的醫(yī)療費(fèi)用嗎？”老鄉(xiāng)答：“是啊，當(dāng)時(shí)付了2000多塊錢。”張文濤問：“您說后來報(bào)銷下來，您還記得是什么時(shí)候的事嗎，具體享受了哪些補(bǔ)助你了解嗎？”老鄉(xiāng)答：“錢是后來11月份的時(shí)候打到我的卡上的。哪些補(bǔ)助我不了解，因?yàn)槲疑眢w不好，所以經(jīng)常去醫(yī)院看病，我也沒有什么收入來源，就先找親戚朋友借錢，等報(bào)銷下來了再把錢還上。但是通常都是過好幾個(gè)月報(bào)銷才下來，經(jīng)常借著別人的錢我都不好意思了。”聽了老鄉(xiāng)的一席話，張文濤心里很不是滋味。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，就是為了減輕救助對(duì)象負(fù)擔(dān)和為救助對(duì)象提供方便、快捷的救助服務(wù)，但是面前的這位被救助對(duì)象很顯然還不了解這一政策，也并沒有享受到這一政策帶來的便利。這是特例呢，還是一種普遍現(xiàn)象？是不是政策執(zhí)行中哪一環(huán)節(jié)出了問題？

接下來的走訪，張文濤又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了不符合“一站式”醫(yī)療救助的程序的現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)問題的張文濤立即向周清匯報(bào)了這一情況，審計(jì)組決定從會(huì)計(jì)憑證中找到突破口。審計(jì)組通過查看該衛(wèi)生院的相關(guān)會(huì)計(jì)憑證，發(fā)現(xiàn)在2014年度進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算時(shí)，并沒有先行墊付余某等14人（次）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金9737.43元。難道這筆救助資金被醫(yī)院私自截留了？審計(jì)組決定對(duì)財(cái)務(wù)人員邵某展開詢問。

水落石出

周清直接開門見山道：“邵會(huì)計(jì)，關(guān)于你們醫(yī)院去年的醫(yī)療救助，有些問題想向你核實(shí)一下。你了解‘一站式’結(jié)算的流程嗎？”邵某：“了解啊，就是我們醫(yī)院通過醫(yī)療救助‘一站式’管理服務(wù)平臺(tái)對(duì)符合條件的救助對(duì)象進(jìn)行救助”周清追問：“邵會(huì)計(jì)，住院病人的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，這點(diǎn)你了解吧？”邵小梅支支吾吾：“恩，這個(gè)……這個(gè)，應(yīng)該是這么規(guī)定的吧”周清一改剛才的和善，義正辭嚴(yán)到：“我們已經(jīng)掌握了充分的證據(jù)，現(xiàn)在給個(gè)機(jī)會(huì)給你，自己交待清楚”，邵小梅頓時(shí)傻了眼：“領(lǐng)導(dǎo)啊，該發(fā)的醫(yī)療補(bǔ)助我們都發(fā)了，不敢不發(fā)的”，一旁的馬玉涵過來緩和氣氛：“邵會(huì)計(jì)，我們也不想為難你，到底是怎么個(gè)程序，你就如實(shí)告訴我們吧”，張文濤這時(shí)也拿出了相關(guān)的會(huì)計(jì)憑證出示給邵某看。眼見已經(jīng)瞞不下去了，邵某一五一十的交待：“按照程序是應(yīng)該先由醫(yī)院墊付醫(yī)療救助部分的資金，病人只需要繳納需要自己負(fù)擔(dān)的部分，但是我們?cè)嘿Y金有限，不想提前墊付這筆費(fèi)用，就想著等報(bào)銷下來再發(fā)給病人。所以我們?cè)谌ツ甑?span style="font-family: Times New Roman">11月份報(bào)銷下來之后，再通過醫(yī)院的工資過渡戶打給救助對(duì)象的。我們想反正病人也不了解政策，以前沒有‘一站式’結(jié)算時(shí)，病人也都是通過這樣先墊付后報(bào)銷的方式拿到補(bǔ)助的，所以他們也不會(huì)覺得有什么不對(duì)的地方，也沒有人質(zhì)疑過”。邵某陳述的情況和審計(jì)組掌握的情況相吻合。

在2014年度進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算時(shí)，衛(wèi)生院并沒有先行墊付余某等14人（次）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金9737.43元，而是到當(dāng)年11月通過報(bào)銷獲得該筆城鄉(xiāng)醫(yī)療救助后，再利用該醫(yī)院工資過渡戶打卡到相關(guān)救助對(duì)象戶。這與政策規(guī)定的“……即時(shí)享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)的救助”明顯不符合。

鑒于上述報(bào)銷行為沒有按流程及時(shí)結(jié)算，審計(jì)組一行責(zé)成XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在區(qū)域的民政部門對(duì)XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了處罰，該區(qū)民政部門于2015年1月中止了與該衛(wèi)生院“一站式”即時(shí)結(jié)算的協(xié)議。

深挖細(xì)查

隨后，審計(jì)組還有針對(duì)性的對(duì)XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院的住院人員進(jìn)行了解。馬玉涵結(jié)合該院的住院病人名錄信息、住院病人費(fèi)用報(bào)銷清單等信息，發(fā)現(xiàn)有3名住院病人既不在醫(yī)院的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助病人名錄庫里，也沒有任何享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的報(bào)銷清單憑證。馬玉涵立即向周清匯報(bào)了這一情況。周清要求馬玉涵立即調(diào)查這3名病人的情況，判斷是否符合政策救助的條件。馬玉涵隨后采集了這3名病人的個(gè)人信息，發(fā)現(xiàn)這3名病人確實(shí)是符合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍內(nèi)的救助對(duì)象，但是這3名病人自己并不清楚自己可以享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的相關(guān)醫(yī)療待遇。根據(jù)這3名住院病人的醫(yī)療費(fèi)用清單計(jì)算，他們可以累計(jì)享受醫(yī)療救助資金1627元。周清聽了馬玉涵的匯報(bào)后說：“雖然這筆救助資金的金額不多，看上去像是小事一樁，但是涉及到群眾利益的就沒有小事情。我們審計(jì)的目標(biāo)就是要反映政策的執(zhí)行情況，以審計(jì)‘倒逼’各項(xiàng)制度的完善”。

由于XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院已經(jīng)被取消“一站式”即時(shí)結(jié)算資格，這筆本來可以及時(shí)報(bào)銷的費(fèi)用長(zhǎng)達(dá)4個(gè)多月處于無人問津狀態(tài)。審計(jì)組并沒因金額“小”而“放過”此事，立即要求相關(guān)責(zé)任單位聯(lián)系救助對(duì)象和醫(yī)院，提供醫(yī)療就診資料，啟動(dòng)報(bào)銷程序。

在審計(jì)的追蹤下，這筆醫(yī)療救助資金已于審計(jì)期間全部打卡發(fā)放到人。

（注：文中有關(guān)姓名系化名）